"Le Lesioni cutanee del pene"

 

Le lesioni cutanee del pene sono molto comuni. La maggior parte di esse hanno una causa infettiva virale quali l’Herpes Genitalis o micotica quali la Candida, altre una causa allergica (Balanite di Zoon) o degenerativa ( Lichen Ruber Planus).

 

In alcuni casi possono essere localizzazioni locali di malattie sistemiche , quali la psoriasi.

 

Indipendentemente dal tipo di lesione in causa, il paziente è molto allarmato per questo quadro clinico e si rivolge al proprio medico chiedendo un rimedio che faccia scomparire la lesione e allo stesso tempo curi i sintomi, prevalentemente legati a prurito, bruciori e dolore durante il rapporto sessuale.

 

Data la eziologia benigna, in molti casi un trattamento locale con creme a base di corticosteroidi con associati o meno di antibiotici, abbinata ad una accurata igiene intima, può rapidamente risolvere il problema.

 

Tuttavia, a volte il problema persiste o recidiva per cui è necessaria una valutazione approfondita principalmente per due motivi:

 

1. escludere che la infezione abbia colpito anche la partner: viene curato il paziente che, guarito, viene nuovamente infettato dalla compagna. E’ il meccanismo “ a ping-pong” degli autori anglosassoni che indica come sia sempre saggia la valutazione specialistica ginecologica della partner;

 

2. escludere che vi siano lesioni più gravi, pre neoplastiche o neoplastiche in essere.

 

Questo secondo punto è particolarmente importante. Oggi è noto come il virus dell’HPV ( human papilloma virus) sia responsabile del cancro della cervice uterina.

 

A questo scopo profilattico, è iniziata nel nostro paese la vaccinazione delle ragazze al di sotto dei 13 anni che non hanno avuto ancora rapporti sessuali. Tuttavia questo virus è responsabile in una percentuale ancora non nota ma probabilmente prossima al 40 % delle neoplasie del pene. Questo tumore, un tempo raro, si sta progressivamente diffondendo anche in paesi, come l’Italia, che fino a non molti anni fa ne erano praticamente indenni. Una caratteristica drammatica che indica come questa diffusione sia legata in larga parte al virus HPV è la riduzione dell’età di insorgenza della neoplasia, un tempo prossima ai sessanta anni. Oggi nella mia esperienza sono molti i pazienti al di sotto dei 40 anni e la maggior parte di essi hanno una pregressa infezione da HPV.

 

Caratteristica interessante di queste lesioni è che per molto tempo hanno un andamento indolente per cui il paziente si sottopone a terapie locali con creme, asportazioni in anestesia locale mediante mezzi quali azoto liquido o elettrofolgorazioni.

 

Tutte queste tecniche hanno una caratteristica in comune : non permettono l’esame istologico della lesione e quindi il riscontro precoce di neoplasia.

 

La diagnosi precoce di una neoplasia del pene è infatti fondamentale : se la malattia interessa solo il pene la sopravvivenza negli stadi iniziali è prossima al 95% a 5 anni, mentre se i linfonodi inguinali vengono colpiti dalle metastasi, la sopravvivenza può scendere fino al 40%.

 

 In conclusione, vorrei che fosse chiaro come le lesioni del pene meritino il massimo rispetto: a fianco di lesioni banali, esistono lesioni neoplastiche in grado di mettere a rischio la vita dei pazienti e, in ogni caso, avere una evoluzione locale drammatica, con mutilazioni chirurgiche invalidanti dal punto di vista sessuale e quindi psicologico.

 

L’invito è quindi di rivolgersi sempre a specialisti del settore nei casi di lesioni indolenti o sospette per HPV ( specie se la partner è colpita da questa lesione), evitando l’abuso di prodotti locali come creme a base di steroidi che hanno lo svantaggio di “mascherare“ la lesione per un lasso di tempo più o meno lungo.

 

In questi casi è meglio l’uso di sostanze antinfiammatorie naturali, quali l’Aloe.

 

 

dr. Tullio TORELLI

 

 

 

 

Il Lichen Sclerosus del pene

 

Il Lichen Sclerosus del pene è una malattia infiammatoria cronica le cui cause sono sconosciute sebbene fattori quali squilibri ormonali legati alla età, infezioni croniche o diabete sembrano giocare un ruolo importante come concause.

 

 Dal punto di vista macroscopico sono presenti lesioni biancastre , scarsamente irrorate e facilmente sanguinanti (foto 1) che provocano una progressiva sclerosi della mucosa del glande e del prepuzio ( foto 2).

 

Clinicamente il paziente lamenta bruciori, prurito e difficoltà ai rapporti legata al progressivo restringimento cicatriziale del prepuzio ( fimosi) che in alcuni casi viene corretto con la circoncisione. Questa malattia ha un andamento clinico altalenante con fasi di discreto benessere alternate a fasi con eruzioni dolorose. La terapia è a base di cortisonici locali , mentre immunomodulatori per via sistemica si sono rivelati meno efficaci.

 

E’ importante tuttavia considerare che una discreta percentuale di pazienti ( 5-30%) sviluppa nel tempo un carcinoma superficiale del pene (1).

 

Questo implica quindi cautela sia nell’uso di cortisonici che, essendo immunosoppressori, possono favorire lo sviluppo di questa neoplasia (foto 3) sia la necessità di periodici controlli e la eventuale necessità di eseguire una biopsia, in presenza di lesioni che tendono a non regredire o addirittura ad aumentare nel tempo.

 

In questi casi la asportazione completa della lesione mediante CO2 laser trovano una ampia indicazione, data la possibilità di essere radicali sia nel trattamento del carcinoma superficiale del pene sia nel trattamento del Lichen Sclerosus (2).

 

Una ultima considerazione è legata alla contemporanea presenza di Lichen Sclerosus e infezione da HPV ( foto 4).

 

Dal punto causale entrambi concorrono, in modo indipendente, a favorire la insorgenza di carcinoma superficiale del pene ( foto 5 ).

 

La loro contemporanea presenza, abbastanza frequente nella clinica quotidiana, amplifica il rischio di degenerazione neoplastica.

 

Anche in questo caso un teorico ruolo è giocato dalla terapia locale immunodepressiva con cortisonici che favorisce la riattivazione di vecchie infezioni da HPV. (3).

Vi è quindi la evidenza clinica che la terapia cortisonica deve essere effettuata sotto attento controllo medico per il rischio che la malattia neoplastica, se misconosciuta, diventi infiltrante e quindi metastatica.

 

E’ quindi fondamentale il ruolo giocato da medici specialisti che trattano abitualmente questa patologia, dato il tempo prolungato di terapia.

 

A proposito di quest’ultima un ruolo nuovo ed importante può teoricamente essere giocato da antiinfiammatori naturali quali l’aloe, dato il minor rischio di degenerazione neoplastica legato all’uso di queste terapie (4).

 

Le immagini a corredo sono una documentazione puntuale e dettagliata ma di forte impatto la cui corretta interpretazione può essere fatta solo da personale qualificato.

 

 

 

Per qualsiasi domanda, per una corretta informazione, sono a vostra disposizione.

 

Un cordiale saluto

dr. Tullio TORELLI

Istituto per lo studio e la cura dei tumori - Milano

 

mail:    tulliotorelli@gmail.com

 

BIBLIOGRAFIA :

 

1. Barbagli G. et al.: “ penile carcinoma in patients with genital Lichen Sclerosus a multicentric survey “ in J. Urol., 175: 1359-63, 2006

 

2. Torelli T. et al. :” Chirurgia CO2 laser dedicata al trattamento del carcinoma superficiale del pene : è una necessità?” in Auronews, 1:7, 2011

 

3. Amic G.M. : “ Genital HPV infection and related lesions in men “ Preventive Medicine, 53:36:41, 2011

 

4. Gutierres-Pascual M. et al.: “ Lichen Sclerosus and squamous cell carcinoma” in Actas Dermiosifil., 103: 21-28, 2012

 

 

copyright:

LE IMMAGINI SONO DI PROPRIETA' DEL DR. TULLIO TORELLI E DISPONIBILI SOLO ALLA VISIONE .

Ogni utilizzo diverso dalla visione sul sito web di Alpafarma, è vietata se non previo consenso formale scritto del proprietario delle immagini.

 

 

Mollusco Contagioso

 

La malattia è di origine virale, legata a un virus della famiglia Poxvirus. Sono conosciuti quattro differenti genotipi virali ma quello più diffuso, responsabile di più del 90% dei casi di infezione , è il genotipo 1.

L’età pediatrica è quella più colpita da questa malattia sebbene gli adulti la possono sviluppare a seguito di contatti sessuali o contatti con salviette sporche come spesso si osserva nelle palestre o nelle piscine. Una particolare classe di pazienti in cui questa infezione è molto diffusa è quella dei pazienti colpiti da malattie in grado di ledere il sistema immunitario quali l’AIDS .

Il virus invade la pelle e si replica nel citoplasma cellulare, creando delle lesioni papulari ( foto 1) che hanno un diametro da 2 a 5 mm, con un centro depresso, ombelicato e spesso con aree periferiche infiammate, eczematose. Tutte le aree cutanee possono essere colpite, ad eccezione della pianta dei piedi e del palmo delle mani. La cute peniena è particolarmente esposta al contagio a seguito di rapporti sessuali ( foto 2). Queste lesioni spesso non sono di facile diagnosi, potendosi confondere con verruche piane, condilomi acuminati o addirittura con carcinomi basocellulari della cute. In questi caso, per una diagnosi di sicurezza, è indispensabile una biopsia . La evidenza dei corpi di Henderson-Patterson, che sono particolari e specifici inclusi cellulari di origine virale colorati con ematossilina-eosina, è specifico di questa malattia e porta ad una diagnosi certa.

Questa malattia è generalmente autolimitante, sebbene il paziente la possa trasmettere ad altre parti del corpo toccandosi con le mani o con asciugamani sporchi. In genere il trattamento è richiesto negli adulti, per evitare che i rapporti sessuali possano infettare altre persone. Nei bambini è sufficiente che si eviti di toccare le lesioni per impedire la loro diffusione in altre zone corporee, soprattutto a livello della mucosa del cavo orale o della congiuntiva, dove possono assumere un quadro clinico drammatico ( foto 3).

Il trattamento varia a seconda del numero di lesioni. Se sono poche, è indicata la asportazione locale mediante crioterapia , curettage chirurgico o applicazioni con un gel a base di podofillo tossina. Fra le terapie locale attualmente la più radicale, in grado di asportare in profondità la lesione virale e azzerando quindi il rischio di recidiva locale, è la exeresi laser, soprattutto quella che utilizza laser ad anidride carbonica, in grado di ottenere margini di resezione più profondi delle tecniche sopra descritte.

La terapia delle recidive o di forme diffuse, come si osserva spesso nei pazienti immunodepressi, utilizza, ove possibile, creme a base di Imiquod ( Aldara) , con applicazioni tre volte alla settimana per 12 settimane. Questa terapia, potenzialmente tossica e non priva di effetti collaterali, deve essere eseguita sotto stretto controllo medico.

 

 

Per qualsiasi domanda, per una corretta informazione, sono a vostra disposizione.

 

Un cordiale saluto

dr. Tullio TORELLI

Istituto per lo studio e la cura dei tumori - Milano

 

mail:   tulliotorelli@gmail.com

 

 

copyright:

LE IMMAGINI SONO DI PROPRIETA' DEL DR. TULLIO TORELLI E DISPONIBILI SOLO ALLA VISIONE .

Ogni utilizzo diverso dalla visione sul sito web di Alpafarma, è vietata se non previo consenso formale scritto del proprietario delle immagini.

 

 

 

Condilomi Genitali nel maschio

 

Queste lesioni sono causate da infezioni da papilloma virus ( HPV). La incidenza di HPV genitale nella popolazione sessualmente attiva compresa fra i 15 e i 25 anni è circa dell’1% ma la presenza di infezione latente , che non si presenta cioè con condilomi floridi, può variare fra il 30 e il 50% della popolazione (1). In particolare la prevalenza di HPV DNA in pazientI clinicamente sani è pari al 5%, con un picco dell’ 8-11% nella popolazione fra 16 e 35 anni. Attualmente sono noti più di 90 differenti ceppi di HPV, con i ceppi legati a lesioni genitali che vengono divisi in ceppi a basso o alto rischio oncologico. Normalmente i classici condilomi colpiscono glande, cute del pene e pube, ano e regione perineale e sono legati a ceppi HPV a basso potenziale oncologico quali 6 e 11 e Raramente si associano a carcinoma penieno (foto 1 ).

 

Tuttavia bisogna osservare che attualmente si stima che circa il 40 % delle neoplasie peniene è legato ad HPV , soprattutto al ceppo 16 e 18 (2).

 

I condilomi sono tipicamente una malattia a trasmissione sessuale tanto è vero che i principali fattori di rischio sono i rapporti promiscui, il numero di partners e la giovane età di inizio dei rapporti. Si stima che circa il 60% dei partner positivi per HPV sia a sua volta colpito dalla infezione, sebbene non più del 50% di essi presenti gli stessi ceppi del partner colpito dalla malattia.

 

I condilomi possono essere:

acuminati: facilmente riconoscibili, hanno un aspetto peduncolato, a cavolfiore e sono spesso di colore rossastro (foto 2);

a forma di papule: di aspetto similvescicolare, con centro incavato e colore che varia ampiamente dal biancastro al rossiccio;

piani : questi ultimi sono di difficile riconoscimento immediato, essendo lesioni piatte, di colore variabile dal bianco grigiastro al rosso accesso ( foto 3).

 

A fianco di queste lesioni macroscopiche esistono forme subcliniche, altrettanto pericolose in senso oncologico, non visibili a occhio nudo. Queste lesioni possono essere scoperte solo tramite penoscopia e applicazione locale di acido acetico al 5% per 5 minuti. In questo modo le aree colpite da HPV si sbiancano nettamente. ( foto 4 ) . Tuttavia la reazione all’acido acetico è aspecifica nel 25% dei pazienti per cui ogni qualvolta che esista il dubbio clinico è fondamentale la esecuzione di una biopsia (3).

 

 

Dal punto di vista clinico, queste lesioni non danno alcun sintomo e sono spesso plurifocali. Le aree più frequentemente colpite sono quelle soggette a sfregamento ( glande, frenulo, cute del pene) ma non vengono risparmiati il meato uretrale o la cute del pube, soprattutto in chi usa il profilattico. Gli omosessuali hanno una elevata incidenza di HPV, soprattutto se HIV positivi, a livello della regione anale e perianale . In questi pazienti, per motivi non ancora completamente noti , l’evoluzione neoplastica è molto più frequente che nella restante popolazione. Probabilmente subentrano fattori immunitari ridotti in questi pazienti : infatti è noto che in circa il 30% dei soggetti sani si ha una risoluzione spontanea dell’HPV entro 3-6 mesi dal contagio , per una amplificazione della risposta immunitaria cellulo-mediata.

 

La scelta terapeutica è vasta ed è proporzionale al volume di malattia. Si va infatti dalla applicazione topica di sostanze quali la podofillo tossina ( condyline) o l’imiquod ( aldara) alla crioterapia sino ad arrivare alla exeresi laser della lesione. Quest’ultima utilizzata solo in centri specialistici avanzati, dato il costo della apparecchiatura, offre un duplice vantaggio, vale a dire la radicalità locale e la possibilità di eseguire un esame istologico della lesione. Tale esame è fondamentale ogni qual volta si sospetta una lesione neoplastica (4).

 

 

La prevenzione rappresenta la chiave di volta per ridurre la incidenza di questa infezione. Il migliore mezzo di prevenzione è rappresentato dalla vaccinazione. Esistono attualmente due differenti tipi di vaccino HPV in commercio: uno bivalente (Cervarix) contro i ceppi altamenti oncogeni ( 16 e 18) e uno quadrivalente contro i ceppi sia favorenti i condilomi ( 6,11 ) che contro i ceppi oncogeni ( 16 e 18). In particolare, studi clinici mostrano che il vaccino quadrivalente è efficace nel prevenire lesioni ano-genitali nel 90.4% dei maschi con età fra i 16 e i 26 anni. L’uso del vaccino conferisce una protezione indiretta alla popolazione non vaccinata come risultato della riduzione del numero complessivo di soggetti infetti che comporta ovviamente una riduzione dei rapporti a rischio di contagio sessuale (5)

 

Per qualsiasi domanda, non esitate a contattarmi .

 

Grazie per l'attenzione.

un cordiali saluto

dr. Tullio TORELLI

Istituto per la Ricerca e lo Studio dei Tumori - Milano

 

 

prossimamante saranno caricate alcune immagini relative a "condilomi genitali nel maschio" rese disponibili dal dr. Tullio Torelli.

 

 

Bibliografia

 

Dillner J. Et al. :” EPIDEMIOLOGY OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION” in Scand.J.Urol. Nephrol., 205: 194-200 , 2000

Von Krogh G. et al “ DIAGNOSIS AND CLINICAL PRESENTATION OF PREMALIGNANT LESIONS OF THE PENIS “ in Scand. J. Urol. Nephrol., 205: 201-214, 2000

Brown T, et al: “ AN OVERVIEW OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES” in J.Am. Acad.Dermatol., 41:661-677, 1999

Torelli T. et al. : “ CHIRURGIA CO2 LASER DEDICATO AL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA SUPERFICIALE DEL PENE : E’ UNA NECESSITA’ “. In Auronews, 13:7, 2011

Lenzi et al : “ ROME CONSENSUS CONFERENCE – STATEMENT ; HUMAN PAPILLOMA VIRUS DISEASES IN MALES “ in BMC Public Health, 13 : 117, 2013